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神經癥neurosis
指一種精神病原的疾病,其癥狀為根源于主體童年歷史之精神沖突的象征性表現,并且構成欲望與防御之間的妥協。
神經癥一詞的范圍有所改變;在今日,當神經癥一詞單獨使用時,人們傾向保留它以表示可被歸類為強迫[觀念]型神經癥、歇斯底里以及恐懼型神經癥的一些臨床形式。疾病分類因此區分神經癥、精神病、倒錯、身心癥。而所謂“現實型神經癥”、“創傷型神經癥”、“性格型神經癥”等疾病,在疾病分類上的定位則仍有爭議。
神經癥一詞應是由威廉?庫倫(William Cullen,蘇格蘭醫師)在1777年出版的醫學論著《行醫要略》中首度提出。這部論文的第二部分——標題為《神經癥或神經疾病》——不僅論及心神疾病或“巔狂“(vésanies),亦論及消化不良、心悸、絞痛、疑病癥及歇斯底里。
19世紀時,如以下描述的一系列疾病一貫被歸類為神經癥:
a)人們認定這些疾病具有一個確切的器官位置(這是“消化性神經癥”、“心臟神經癥”、“胃神經癥”等詞的由來);或者,在歇斯底里及疑病癥的例子上,人們假設有一個器官位置(就歇斯底里而言,如:子宮、消化道);
b)這些疾病是機能性疾病,亦即在相關器官上,“既無發炎,其結構亦無損傷”;
c)它們被視為神經系統的疾病。
就詞匯內涵而言,19世紀的神經癥概念應較接近現代觀念中的身心癥疾病以及器官神經癥的觀念。但就疾病分類的范圍而言,這個詞匯在當時涵蓋了今日分散在以下三個領域的疾病:神經癥(如歇斯底里);身心癥(神經衰弱、消化性疾病);神經學(癲癇、帕金森癥)。
分析19 世紀末神經癥觀念的轉變,需要廣泛的歷史考查,更何況此一演變因國家而異,因此無法在此——詳述。為了有一個大致概念,我們只能說,大部分論者在當時似乎也都感受到,收錄在神經癥標簽下的疾病具有南轅北轍的特征(α)。
逐漸地,由此大雜繪中區分出一些可以合理假設神經系統確實受損的疾病(癲癇、帕金森癥、舞蹈病)……。
另一方面,在心神疾病與神經癥之間不斷變易的分界上,神經癥傾向兼并一些仍被某些學者們歸類為“精神病”、“瘋狂”或“妄想”的臨床病情(強迫[觀念]癥與恐懼癥)。
皮耶?賈內(Pierre Janet)的立場,見證了上個世紀末此一演變在法國的結果;賈內主要區分兩大類神經癥:歇斯底里與精神衰弱(后者與佛洛伊德所謂的強迫[觀念]型神經癥大致重疊)。
*:佛洛伊德在當時(1895-1900)的看法如何?他似乎在德語系精神醫學界中找到臨床觀點上相對較確定的精神病與神經癥之區分。如果我們對他措詞上一些極罕見的猶疑略而不論,他以這兩個名稱所指稱的疾病,直到今天都仍如此被歸類。
但佛洛伊德所關心的,主要并非在于界定神經癥與精神病,而是在于凸顯這一系列疾病的精神起源機制。因此他將分類的主軸置于現實型神經癥——其病因是性的身體功能失常——以及精神神經癥——其決定性因素為精神沖突——之間。后一群組,或“防御型精神神經癥”群組,包括神經癥(如歇斯底里)以及有時亦稱為“防御型精神病”之精神病(如妄想、癥)。
在同一面向上,佛洛伊德后續曾力倡自戀型精神神經癥(或自戀型神經癥)一詞,以指稱當時精神醫學定義為精神病的疾病。但最后他仍采取一般的精神醫學分類,自戀型神經癥則保留用于僅指躁郁癥。最后要提到,佛洛伊德很早便清楚地區分神經癥與倒錯的范疇。
我們可以概要列出以下圖表,以表示神經癥的概念就范圍而言在精神分析疾病分類中的演變:
1915 現實型神經癥 精神神經癥
傳會型 自戀型
1924 現實型神經癥 神經癥 自戀型神經癥 精神病
當代的分類 身心癥 神經癥 精神病
躁郁癥 妄想癥、神經分裂
即使神經癥群組之內的次分類可能因不同論者而異(例如,恐懼癥可能被附屬于歇斯底里或被認為是一個特定疾病),但關于神經癥癥候群的臨床界定,目前已有相當廣泛的共識。當代臨床上對于“邊緣癥”的認可,就某個意義而言,證實了神經癥至少作為一個相當獨立明確的范疇應被認可。我們可以說,精神分析思想與大多數精神醫學學派所采用的臨床界定大致一致。關于神經癥觀念“內涵”上的定義,理論上可從癥狀學層面——指若干特征的聚合,這些特征使神經癥癥狀得以與精神病或倒錯的癥狀區分——或結構層面來設想。
實際上,若不自限于僅作一種單純的程度區分(如“重度”障礙與“輕度”障礙之別),大部分精神醫學中所嘗試的定義,均擺蕩于上述兩個層面之間。例如,我們可以引據最近出版的一本精神醫學手冊中的定義:神經癥的臨床形貌特征是:
a)具有神經癥癥狀。這是一些舉止、感覺或觀念上的障礙,它們顯現出一種對抗焦慮的防御,且對此內部沖突而言,它們構成了一種妥協,藉由此種妥協,主體能夠在神經癥位態中獲取一定利益(神經癥的二級獲利);
b)自我的神經癥特征。自我無法從自身角色的認同中找到與他人的良好關系以及足夠的內部平衡。
*:若從概念內涵的角度嘗試建立臨床上析離出的神經癥之特殊性,此項任務便傾向與精神分析理論本身混淆;因為精神分析理論的建立,基本上即有如一種神經癥沖突與其模式的理論。
精神病、倒錯與神經癥等結構之間的區分很難說已經確立。這是為何我們對神經癥的定義不可避免地有過于廣泛的危險,因為此一定義,至少部分地,亦可被應用于倒錯與精神病之上。
(α)例如艾森非爾德(A. Axenfeld):“神經癥整個類別的建立是基于一個負面構想;它的產生是在病理解剖學——其任務在于以器官衰變來解釋疾病——遭遇到若干無法解釋其原則的病變狀態時”。
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